第三批專精特新“小巨人”企業(yè)申請書

一、企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱

所在省份

通訊地址

郵編

法定代表人

電話

手機

聯(lián)系人

電話

手機

傳真

E-mail

注冊時間

注冊資本（萬元）

統(tǒng)一社會信用代碼

根據(jù)《中小企業(yè)劃型標準規(guī)定》（工信部聯(lián)企業(yè)〔2011〕300號），企業(yè)規(guī)模屬于

□中型      □小型     □微型

 所屬行業(yè)

2位數(shù)代碼及名稱：                       

具體細分領域

4位數(shù)代碼及名稱：                       

從業(yè)人數(shù)

其中研發(fā)人員數(shù)

企業(yè)類型

□國有       □合資      □民營     □其他

上市情況

□無上市計劃         

□有上市計劃

□已上市 （股票代碼：              ）

上市計劃（如有，請?zhí)顚懀?/p>

1.上市進程：□ 未進行上市前股改

□ 已完成上市前股改

□ 已提交上市申請

2.擬上市地：

□上交所 主  板     □上交所 科創(chuàng)板

□深交所 主  板

□深交所 創(chuàng)業(yè)板     □新三板

二、經(jīng)濟效益

 重要指標

2019年

2020年

營業(yè)收入

           萬元

   萬元

主營業(yè)務收入

           萬元

    萬元

主營業(yè)務收入增長率

            %

      %

凈利潤總額

           萬元

   萬元

凈利潤增長率

            %

    %

資產(chǎn)總額

           萬元

   萬元

資產(chǎn)負債率

           %

  %

上繳稅金

          萬元

     萬元

近2年內(nèi)是否獲得新增

股權融資

□否          □是 如是，請?zhí)顚懡痤~：            萬元

三、專業(yè)化程度

主導產(chǎn)品名稱（中文）

從事該產(chǎn)品領域的時間（單位：年）

主導產(chǎn)品類別

行業(yè)領軍企業(yè)（3個以內(nèi)）

1.                          2.                                    

3.                      

是否屬于《工業(yè)強基工程實施指南（2016-2020年）》

“四基”領域

□否     □是  如是，請打勾

□核心基礎零部件（元器件）□關鍵基礎材料

□先進基礎工藝            □產(chǎn)業(yè)技術基礎  

如屬下列領域，請打勾

□5G □集成電路 □新能源 □工業(yè)軟件

是否在產(chǎn)業(yè)鏈關鍵領域實現(xiàn)“補短板”“填空白”

□否     □是  如是，請?zhí)顚?/p>

“補短板”的產(chǎn)品名稱：                                  

或填補國內(nèi)（國際）空白的領域：                                                                      

或替代進口的國外企業(yè)（或產(chǎn)品）名稱：                                                 

說明（是否在細分領域實現(xiàn)關鍵技術首創(chuàng)等情況，30字以內(nèi)）：                                                                   

主導產(chǎn)品是否為國內(nèi)外知名大企業(yè)直接配套

□否     □是  如是，請?zhí)顚?/p>

1.                 2.                  3.                

重要指標

2019年

2020年

主導產(chǎn)品國內(nèi)市場占有率

及本省排名

市場占有率:     %

本省排名:        

市場占有率:      %

本省排名:               

主導產(chǎn)品銷售收入占

本企業(yè)營業(yè)收入比重

              %

%

主導產(chǎn)品出口額

           萬美元

           萬美元

四、創(chuàng)新能力

研發(fā)機構建設情況

(企業(yè)自建或與高等院校、科研機構聯(lián)合建立)

技術研究院

□國家級   個  □省級    個

企業(yè)技術中心

□國家級   個  □省級    個

企業(yè)工程中心

□國家級   個  □省級    個

工業(yè)設計中心

□國家級          □省級 

院士專家工作站

□有       □無

博士后工作站

□有       □無

合作院校機構名稱（3個以內(nèi)）    1.                       

2.                          3.                       

研究領域已獲得成果及應用情況（30字）：

相關指標

2019年

2020年

研發(fā)經(jīng)費總額

            萬元

            萬元

研發(fā)經(jīng)費占營業(yè)收入比重

             %

              %

研發(fā)人員占全部職工比重

              %

              %

擁有專利情況

有效專利總數(shù)     項。

其中發(fā)明專利        項；       實用新型專利     項；

外觀設計專利        項；       軟件著作權       項。

主持或參與制（修）的標準數(shù)量和名稱

主持制(修)      項

參與制(修)      項

主持制(修)      項

參與制(修)      項

名稱：                

名稱：                                  

 數(shù)字化賦能

業(yè)務系統(tǒng)是否向云端遷移

□是     □否

是否擁有制造業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)融合試點示范項目

□是     □否

核心業(yè)務采用信息系統(tǒng)支撐情況（可多選）

□研發(fā)設計CAX  □生產(chǎn)制造CAM    □經(jīng)營管理ERP/OA

□運維服務CRM  □供應鏈管理SRM  □其他       （請說明）

獲得相關部門認定的稱號（有效期內(nèi)）

1.高新技術企業(yè) □    

2.技術創(chuàng)新示范企業(yè)（國家級 □   省級 □ ）

3.工業(yè)企業(yè)知識產(chǎn)權運用試點企業(yè)（國家級 □   省級 □ ）

4.智能制造試點示范企業(yè)（國家級 □   省級 □ ）

5.綠色工廠 □     6.質量標桿 □ 

7.《產(chǎn)業(yè)基礎領域先進技術產(chǎn)品轉化應用目錄》入編企業(yè)  □

8.其他□                                （請說明）。

近2年是否承擔過國家重大科技項目

□否          □是   如是，請?zhí)顚懨Q                

近2年是否獲得過國家級技術創(chuàng)新類項目

□否          □是   如是，請?zhí)顚懨Q                  

五、經(jīng)營管理

產(chǎn)品生產(chǎn)執(zhí)行標準

□國際標準  □國家標準 

□行業(yè)標準  □地方標準

標準全稱

產(chǎn)品獲得發(fā)達國家或地區(qū)權威機構認證情況(多選)

UL□     CSA□     ETL□     GS□

其他 □                               （請說明）。

企業(yè)獲得的管理體系認證情況（可多選）

ISO9000質量管理體系認證□ ISO14000環(huán)境管理體系認證□

OHSAS18000職業(yè)安全健康管理體系認證□ 其他□    (請說明)

企業(yè)總體情況簡要介紹

（300字以內(nèi)，

請勿另附頁）

一、企業(yè)經(jīng)營管理概況。從事細分領域及從業(yè)時間，企業(yè)在細分領域的地位，企業(yè)經(jīng)營戰(zhàn)略等。

二、企業(yè)主導產(chǎn)品情況。關鍵領域補短板，參與關鍵核心技術攻關等情況；屬于產(chǎn)業(yè)鏈供應鏈情況；知識產(chǎn)權積累和運用情況等。

三、企業(yè)獲得的省級以上的榮譽或稱號情況等。

四、是否屬于工業(yè)穩(wěn)增長和轉型升級成效明顯市（州）內(nèi)企業(yè)。

真實性聲明

以上所填內(nèi)容和提交資料均準確、真實、合法、有效、無涉密信息，本企業(yè)愿為此承擔有關法律責任。

法定代表人（簽名）：            （企業(yè)公章）：

六、初核推薦

（省級中小企業(yè)主管部門填寫，加蓋公章）

初核指標

(請在符合項□ 后面

打“√”)

分類

指標

（3選1）

上年度營業(yè)收入1億元及以上 ，且近2年企業(yè)研發(fā)經(jīng)費支出占營業(yè)收入比重不低于3%                             □ ；

b.上年度營業(yè)收入5000萬元（含）—1億元（不含），且近2年企業(yè)研發(fā)經(jīng)費支出占營業(yè)收入比重不低于6%             □ ；                         

c.上年度營業(yè)收入不足5000萬元，同時滿足：近2年內(nèi)新增股權融資額（實繳）8000萬元（含）以上，研發(fā)投入3000萬元（含）以上，研發(fā)人員占企業(yè)職工總數(shù)50%（含）以上，創(chuàng)新成果屬于本通知“二、重點領域”細分行業(yè)關鍵技術重大突破                □ ；

必備

指標

（6項）

 企業(yè)主營業(yè)務收入占營業(yè)收入70%以上        □ ；

 企業(yè)主導產(chǎn)品細分市場占有率位于全省前3位，且在國內(nèi)細分行業(yè)    中享有較高知名度和影響力                  □ ；

 資產(chǎn)負債率不高于70 %                    □ ；

 擁有有效發(fā)明專利2項或實用新型、外觀設計專利、軟件著作權5項及以上                                  □ ；

 取得相關管理體系認證；或產(chǎn)品生產(chǎn)執(zhí)行國際、國家、行業(yè)標準；
或產(chǎn)品通過發(fā)達國家和地區(qū)認證               □ ；

 三年內(nèi)未發(fā)生過重大安全、質量、環(huán)境污染事故等違法記錄   □ 。

省級中小企業(yè)

主管部門推薦意見

(必填，須蓋章)

經(jīng)初審核實：

該企業(yè)符合“分類指標”中a□ b□ c□ 類要求（三選一）。

該企業(yè)符合“6項必備指標”中的     項。

推薦意見：                 。

（請?zhí)睢巴狻被颉安煌狻保?/p>

 推薦單位（公章）：       

      日 期：        年      月     日